ご本人の意向が尊重された医療
および速やかな救急搬送や
病診連携をめざして高齢者救急×ACP×地域包括ケアシステム構築の挑戦

高齢者の救急搬送のうち2割がその日のうちに搬送先の病院で命の終焉を迎えている

わが国の救急搬送に占める65歳以上の割合は50％を超えています。特に、高齢者施設からの救急搬送の増加、中でも都市部における三次救急医療施設への搬送の増加が大きな課題です。

高齢者施設から搬送された認知症高齢者については、20％がその日のうちに死亡し、また60％が短期間の入院の後にその搬送先の病院で死亡しており、さらに施設からの搬送者のほとんどが自らの意思を表明できない状態で救急搬送されているという報告があります。

患者と家族の人生の最終段階への準備が終末期における救急外来受診を減少させる

米国では死亡者総数の51%が死亡月に救急外来を受診しており、死亡月に救急外来を受診した高齢者のうち77%がそのまま入院し、入院した高齢者のうち68%が病院で死亡していますが、それと対照的に、死亡前に最低限1か月ホスピスを利用した高齢者では、死亡月にほとんど救急外来を受診していないことが分かりました。この調査の結果から、患者と家族の人生の最終段階への準備が、終末期における救急外来受診を減少させる可能性が示唆されます。

近年、わが国でも終末期状態に陥ったときに希望するケアの選択肢を記したアドバンスディレクティブAdvance directives（AD）やdo-not resuscitate（DNR）directivesと呼ばれる心肺蘇生を希望しないといった意向表明、do-not-hospitalize（DNH）directives と呼ばれる病院への搬送を希望しないといった事前の意向表明の有効利用が推奨されていますが、地域全体の取り組みとして導入し、運用しているという報告はありません。

救急医療と在宅医療の有機的な連携構築事業（ふくろうプロジェクト）　-松戸市の取り組み-

地域全体で事前の意向の表明とそれを支えるシステム構築に取り組む

このように高齢者の救急搬送については、搬送時のみならず、人生の最期に受ける医療の内容や質、退院後の療養場所の決定など、多くの課題が未解決のままです。これらの課題を解決するために、オール松戸で協同し、救急医療と在宅医療（居住系施設での医療も含む）が有機的に連携するモデルの構築とその有効性の検証に取り組みました。

具体的には、地域包括支援センターの管轄エリアで松戸市内を二分し、片方の地域では、

1. 高齢者の病状など身体状況や緊急連絡先の情報のみならず、今後の治療や療養に係る希望を記載した文書の運用
2. 介護支援専門員による意思決定支援
3. ネットワーキングおよび高齢者搬送に関するローカルルールの運用
4. 市民啓発から構成される複合介入を2年間実施

もう片方の地域ではこれまで通りの対応を行いました。

2年後、ご本人の希望と実際の療養や死亡場所の合致、終末期医療に関する希望を表明している人の数、死亡直前の救急搬送死亡や転帰、救急隊員の活動時間などを2つの地域で比較検証致しました。

現在の救急医療と地域・在宅との
連携に関する課題 救急患者の送り手・受け手・救急隊員の
視点から見た6つの課題

1情報共有の促進

病歴や背景、これまでの身体状況などについての情報共有

2救急搬送の判断基準

救急搬送すべき状態かどうかについての現場の判断

3意思決定支援（地域で支えるAPC）

人生の最終段階の希望に関する相談・支援の必要性

4予防的な手立ての確立

急病が生じる前の予防策や在宅医療としてできる対応

5入院後の後方支援の役割明確化

在宅医療や後方支援機能を担う病院が果たすべき役割

6その他の課題

精神疾患患者や死亡確認のための搬送などの重要各論

近年、救命というよりも看取りに近い高齢者の救急搬送が増加している。救急要請は、ある意味、延命治療のスイッチを押すことを意味する。静かに穏やかに人生の幕引きをしたい方にとっては、これはある意味不幸なことではないだろうか。

一方、高齢者の救急搬送が増え続ける中、二次・三次救急病院の受け入れにもキャパシティの限界があり、本来の救急救命医療を必要とする患者がなおざりになる可能性も潜んでいる。また、看取り期の高齢患者が一命をとりとめたとしても、医療依存度の非常に高い状態で、残されたそう長くはない時間をどこでどう過ごすことが、本人にとって、そして家族にとって最もhappyなのか。こうした思いもまた、病院医療者の葛藤を深めているのではないだろうか。

表は、松戸市において、救急患者の送り手の視点、救急患者の受け手の視点、そして救急隊員の視点、という3つの視点から抽出された。救急医療と在宅医療の連携のために解決すべき課題である。これらは、市内の多機関・多職種によるグループワークおよびインタビューにより抽出された課題を層化・集約化したものである。「ふくろうプロジェクト」は、この6つの課題のうち、特に❶❸❺の課題に対応するものとして計画されている。

「現場」レベルの課題
- 救急搬送で起こっていたこと

救急医療と地域・在宅との連携に係るエピソードは枚挙に暇がない。多様なレベルの課題が現場に山積している。表の課題は、「地域の仕組み」レベルの課題としてまとめられたものになるが、「実際の現場」レベルの課題はより多種多様である。下記に例をいくつか挙げる。

研究概要

4種の介入とは

「ふくろうプロジェクト」における4種の介入の概要は、以下のとおりである。

1ふくろうシートの地域運用

先述した高齢者の病状など身体状況や緊急連絡先の情報のみならず、今後の治療や療養に関わる本人の意向を記載した文書を「ふくろうシート」と呼んでいる。
ふくろうシートは、薬局で配布される「お薬シート(薬剤の写真・用法・用量が示されたシート)」と併せて登録される。
ふくろうシートは、対象者のケアマネジャーが基本的に1年に1度（対象者の誕生月に）見直し、医師会事務局に更新登録するが、病状が著しく変化した際や利用者または家族の意向が変化した際には、その都度更新を行う。
ふくろうシートに記載された医学的情報（特に予測される緊急病態）や意向に関しては、必要に応じ、かかりつけ医や訪問看護師から情報を得る。また、薬剤についてはかかりつけ薬剤師から情報を得る。
ケアマネジャーは、記入したふくろうシートをプロジェクト事務局に登録する。
プロジェクト事務局は、ふくろうシートをQRコード化し、QRコードを付したカード（保険証と共にしまっておくもの）とステッカー（玄関または冷蔵庫に貼っておくもの）を発行し、対象者に郵送する。
もしも対象者からの救急要請があった際には、到着時に救急隊員が持つ特別な端末をこのQRコードにかざすと、瞬時にその方のふくろうシートにアクセスでき、医療情報や意思決定に関する情報が分かるので、それを参考に対応することができる。
また、搬送先の病院やかかりつけ医にもこのふくろうシートの閲覧権限があり、同様にシートの情報を活用できる仕組みである。

2ケアマネジャー・施設の生活相談員によるACPの扉を開ける介入

ケアマネジャー・施設の生活相談員は、アドバンス・ケア・プランニング（Advance Care Planning；ACP）の扉を開ける介入として、「もしものときより、もっと前に、自分がどこでどう過ごしたいかを自身で考えたり、近しい人と相談しておくことが重要であること」「そういった相談に自分はいつでも乗ることができること」「人工呼吸器や胃ろうなど医療のことは、医師や看護師とつなぐこと」などを伝える。
ある程度、方針が決まっている方に関しては、以下の4つの選択肢を提示しながら、意思決定支援を行う（家族の代理意思決定も含む）。
特に、松戸は、住民の無作為抽出調査で、8割が「かかりつけ医がいる」と回答するが、その半数以上が、都内の大学病院の医師を「かかりつけ医」としていることが明らかになっている。都心近郊の「あるある」であろう。

1. できるだけ長く生きることを優先して治療を受けたい。
2. 長く生きることより、苦痛を減らすための治療や負担のない治療を病院で受けたい。
3. 長く生きることより、苦痛を減らすための治療や負担のない治療を受けながら、住み慣れた自宅や施設で過ごしたい。
4. 決められない。

上記、（ｃ）もしくは近い希望を持つ方に関しては、ケアマネから早めに、近くてACP含め様々相談に乗りつつ、最期までサポートしてくれる「かかりつけ医」を持つよう勧めることも介入のコンテンツである。その際のツールとして、医師会は、こうしたサポートが可能な医療機関のリスト（かかりつけ医リスト）を発行し、近くのかかりつけ医を探す方にはケアマネジャーから手渡してもらうようにした。
その他、意思決定支援やかかりつけ医選定のための各種ツールは、プロジェクト事務局で作成した。
また、ここで強調したのは、意思決定支援を担うケアマネジャーや生活相談員の方々には、常に、「対象者の意向を聞き出しシートを埋めること」が目的ではないということである。
支援の第1の目標は、対象者の方々が、もしもの時、つまり救急要請が必要になったその時に初めて考えるのではなく、もっと早い段階で“自分は最期をどこでどんなふうに過ごしたいか”を考えたり、家族や近しい方と相談したりする機会を持っていただくことである。その結果ではなく、プロセスが最も重要なのである。
ふくろうシートに記載された意向が未来永劫変わらないということは決してない。人間の気持ちは揺れるものであり、必要に応じて、適切な意思決定支援が提供され、ふくろうシートが更新されることが大前提にあることは言うまでもない。

3ネットワーキングおよび高齢者搬送に関するローカルルールの運用

高齢者の意向を尊重した救急搬送を実現するために、受け皿となる病院の機能分化を進め、その意向にできるだけ沿った救急搬送および医療の提供を行っていくためのローカルルールを策定した。
一例を挙げると、前述のACPの選択肢については下記のようなルールとなっている。
a）を選択する方は、基本的に二次・三次救急病院（市内4病院）に搬送
b）を選択する方は、本プロジェクトの趣旨に賛同した後方病院（市内7病院）のうち、対象者が希望する病院に搬送（第1〜3希望までふくろうシートに記載）
c）を希望する方は、嘱託医やかかりつけ医と緊急時の対応についてよく相談し、基本的には救急要請しない
もちろん、実際に救急事態が生じた際は、救命の可能性が高い場合には、救命・延命治療が可能な病院に搬送される。
また、希望した病院が満床の場合など、希望通りにいかないケースもあることは、予め対象者の了承を得ている。

4市民啓発

救急車の適正利用、ACPについて日頃から家族と話し合うこと、かかりつけ医を持つことの推奨などを内容とする市民啓発も実施している。
方法としては、講演会の開催、市報やタウン誌への記事掲載、市民による“終活かるた”作成などである。
その他の取り組み この4種の介入以外に、定期的な関係者のミーティングでは、前述した小規模介護施設の夜勤スタッフの救急車同乗問題など、「今ここ」で起こっている現場レベルの課題についても、多機関・多職種で解決策を探っている。
例えば、急変時の状況は救急隊が聴取すればよく、ふくろうシートには医療情報や本人の意向や家族の連絡先も記載されている。したがって、施設スタッフとすぐに電話でコンタクトが取れることや、ふくろうシートが確実に存在していることなど、いくつかの条件をクリアすれば、必ずしも夜勤スタッフが救急車に同乗しなくてもよいかもしれない。
本人が望まない救急搬送を減らすために、かかりつけ医をはじめとする地域の医療者ができることも、もっとあるはずだ。退院後の生活を支える仕組みを、病院と地域医療福祉の従事者が共に構築することも可能かもしれない。
尊い命に関わる現場における「患者・利用者中心の医療」という目標の達成と同時に、効率性や負担軽減についても、地域全体で知恵を出し合い、解決に向けて歩む、そんなプロジェクトをスタートした。
急性期病院の看護職が果たすべき役割と可能性なぜ高齢者救急の問題に取り組むべきなのか 米国のデータになるが、死亡者総数の51％が死亡月に救急外来を受診しており、死亡月に救急外来を受診した高齢者のうち77％がそのまま入院し、入院した高齢者のうち68％が病院で死亡していた。
それと対照的に、死亡前に最低1か月間在宅医療・看護サービスを利用した高齢者では、死亡月にほとんど救急外来を受診していないことが分かった。この調査の結果から、患者と家族の人生の最終段階への準備が、終末期における救急外来受診を減少させる可能性が示唆される。高齢者救急の問題は、急性期病院だけでなく、住民をも巻き込んで地域全体で取り組む必要があると解釈できる。

方法

Cluster Randomized Controlled Trial: cRCT

介入群

対照群

評価

主要評価項目

• 1 人生の最終段階の希望の表明の有無
• 2 表明された希望（療養場所・医療/ケア）と実際の合致率
• 3 死亡直前の救急搬送死亡

副次評価項目

1 救急搬送の実態調査

• 救急要請者のふくろうシート活用の有無
• 要請者の年齢、性別、要請理由、到着時の要請者の心身状態、CPR、重症度分類、活動時間、搬送の有無、搬送機関名、かかりつけ医・訪問看護師等、在宅サービス従事者とのコミュニケーションの有無
• 松戸市全体の年齢別救急搬送件数、活動時間（到着～病院搬送まで）の平均値

2 住民・遺族を対象とした質問紙調査

• 地域で医療・介護を受けることに関する安心感（安心感尺度：feelings of support and security scale）、在宅療養に関するイメージ尺度、ACPの実態（心肺蘇生などの終末期に受ける治療について医師と話をしたことがあるか）
• 住民のうち、3年以内に市内において近しい人を亡くした遺族については、Good Death Inventory、Care Evaluation Scale、Caregiving Consequence Inventory、Patient Health Questionnaire -9

3 救急隊員を対象とした調査

• 高齢者搬送に関する困難感

プロセス評価

事象の記述及び、ふくろうシートの対象者、運用に携わった医療・介護従事者、消防局救急隊員にインタビュー調査を行い、事業が地域にもたらした変化を明らかにする。

結果

解析中

Clinical Implication

準備中